Seksjon for pasientsikkerhet

 

Om oss

Seksjon for pasientsikkerhet ble opprettet i 2011 og er en av tre seksjoner i Avdeling for forskning og pasientsikkerhet. Seksjonen koordinerer pasientsikkerhetstiltak på foretaksnivå og bistår klinikker og enheter i planlegging og gjennomføring av lokale prosjekter. 

I 2012 ble regional kompetansetjeneste ble etablert av Helse Nord. Kompetansetjenesten organiseres av seksjon for pasientsikkerhet ved Nordlandssykehuset. Seksjonen har i underkant av fire årsverk, og har også knyttet til seg internasjonale rådgivere med særlig relevant kompetanse innenfor pasientsikkerhet, ledelse, strategi og kommunikasjon. 

Regional kompetansetjeneste for klinisk pasientsikkerhet

Om pasientsikkerhet

Medisinsk behandling blir stadig mer spesialisert og avansert. Paradoksalt gjør det også at den blir potensielt farligere. Kravene til oppdatert kunnskap, kommunikasjon og samarbeid blir større, både for det enkelte helsearbeider, og for grupper av helsepersonell som samarbeider om pasient- og behandlingsforløp. Det er mange steder det kan gå galt.

Pasientskader er uunngåelige. Avansert kreftkirurgi redder liv, men pasientene kan få små og store plager resten av livet. Og i et system av og for mennesker vil det skje feil og misforståelser. Pasientsikkerhet som fag handler i stor grad om å lage gode rammer og systemer rundt medisinsk behandling og pleie. Systemene skal sikre at man unngår pasientskader i den grad det er mulig, men også at konsekvensene av skader som måtte oppstå blir så små som mulig. Seksjon for pasientsikkerhet jobber særlig med klinikkovergripende tiltak for å overvåke og forebygge skadene som skyldes at pasienten får feil behandling eller manglende behandling.

​Pasientsikkerhet dreier seg ofte om at noen rutiner ALLTID skal gjennomføres (sjekke at man har riktig pasient), og at noen ting ALDRI skal skje (skifte på sår uten å vaske hendene først). Systemene må legge til rette slik at det blir enkelt for den enkelte sykepleier eller lege å ta riktige beslutninger, også når det er mye å gjøre og tiden er knapp. For å kunne vite at vi gjør det vi skal, må tellinger og målinger være en viktig del av pasientsikkerhetsarbeidet. Eksempler på slike tellinger og målinger kan du blant annet se på kvalitetstavlene som henger rundt omkring på enhetene.

Nordlandssykehuset ønsker å være åpne om potensielle skader som medisinsk behandling kan medføre. Samtidig ønsker vi ikke å skremme folk unødvendig. Dette er en vanskelig balanse. Men åpenhet er viktig, for bare det man vet noe om, kan man gjøre noe med. Vi ønsker at ansatte skal se på det å si fra om forbedringspotensiale på egen arbeidsplass som en del av jobben. Da må de føle seg trygge på at bekymring blir tatt på alvor og gjort noe med. Pasienter som kjenner risikoen ved egen behandling kan sammen med sitt helsepersonell utgjøre det beste teamet for å oppdage og forebygge unngåelige pasientskader.

Innsatsområder

Lenke til I trygge hender, det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammets nettside for innsatsområder

Lokale innsatsområder:

Tidlig oppdagelse og respons ved klinisk forverring

I løpet av 2016 skal kurskonseptet ProACT implementeres på alle sengeposter i somatikken. Konseptet skal gi helsepersonell økt kompetanse i å oppdage pasienter som får en forverret tilstand på sengepost, sette i gang riktig behandling og kommunisere presist og objektivt.

Målet er en mer systematisk oppfølging av pasientens sykdomsutvikling, og at riktig pasient skal få riktig respons til riktig tid.

Så langt har foretaket utdannet flere instruktører, som har gitt opplæring til pleiepersonell og leger tilknyttet utvalgte sengeposter.

I akutte situasjoner er det viktig at alle "snakker samme språk", nemlig ABC. Rutinemessig måling av alle vitale parametere er et solid løft for pasientsikkerheten.

Oppstart av læringsnettverk
I tillegg til utdanning av instruktører og opplæring av ansatte har Nordlandssykehuset også opprettet læringsnettverk hvor deltakerne får konkret opplæring i forbedringsarbeid.

Har du spørsmål om ProACT?
Kontakt Benedikte Dyrhaug Stoknes ved seksjon for pasientsikkerhet på mobil 91639097.

RETTS – Rapid Emergency Triage and Treatment System

RETTS er et system utviklet ved Sahlgrenska Universitetssjukhus i Sverige. Verktøyet gir grunnlag for sortering, prioritering og risikoidentifisering av pasientene.

De viktigste faktorene som påvirker utfall og prognose for den enkelte pasient, er tid til første legetilsyn og tid til behandlingsstart. Ved hjelp av dette verktøyet har man sorteringskompetanse som sørger for at riktig pasient blir prioritert til riktig tid. Fastsettelsen av hastegrad i RETTS bygger på to ting,- vitalparametre (fri luftvei, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, og bevissthetsnivå) og kontaktårsak.

RETTS har fire hastegrader, hvor pasientene sorteres til Rød, Oransje, Gul eller Grønn hastegrad. I tillegg finnes en Blå kategori for pasienter som ikke trenger triage på grunn av helt enkle problemstillinger som mindre bruddskader etc. Hastegraden i RETTS utgjør en beslutningsstøtte for hvor lenge det bør gå før pasienten skal tilses av kompetent lege. I tillegg legger den føringer for grad av monitorering, og hvor i Akuttmottaket pasientene skal tas hånd om. Hastegraden kan også legge til rette for standardisert pasientmottak, prøvetaking og andre undersøkelser.


RETTS handler om basal akuttmedisin, og innføringen har gitt sykepleierne tiltrengt kompetanseheving og faglig identitet. Enkle grep satt i et fornuftig system kan ha stor innvirkning på kvalitet i helsevesenet. RETTS er et godt eksempel på dette.

Innført ved:
Nordlandssykehuset har hittil innført RETTS for voksne. I løpet av våren 2016 planlegges det å ta i bruk kontaktårsaker for pediatri og psykiatri. RETTS benyttes i akuttmottakene i Bodø, Lofoten og Vesterålen, samt hele ambulansetjenesten i Nordlandssykehuset benytter systemet.

Hvordan komme i gang:
I dag benyttes RETTS i alle akuttmottak i Helse Nord, og regionen har en representant i styret til RETTS Norge. RETTS er lisensbasert, og det koster en månedlig sum for å benytte systemet.​ Brukere av RETTS tar direkte kontakt på nettsiden til predicare.se for å få tildelt brukernavn og passord til digitalt verktøy. Hjemmesidene til Predicare gir en god beskrivelse av hvordan man går frem for brukertilganger.

RETTS-gruppa ved Nordlandssykehuset Bodø arrangerer 4 timers RETTS-kurs hver 2. måned. Kurset gjennomføres for sykepleier og ambulansepersonell, og omhandler hvordan man bruker verktøyet og fysiologi.

Kontaktinformasjon:
Leder ved Seksjon for pasientsikkerhet, Benedikte Dyrhaug Stoknes
Seksjon for pasientsikkerhet – e-post: pasientsikkerhet@nlsh.no

Regional pasientsikkerhetskonferanse

Den regionale pasientsikkerhetskonferansen arrangeres årlig og har siden oppstarten i 2013 vært en viktig møteplass for helsepersonell i landsdelen. På konferansen kan du lære om praktisk forbedringsarbeid som skal bidra til å redusere antall pasientskader. Forelesere fra inn- og utland deler sine erfaringer og det legges opp til dialog, diskusjoner og kunnskapsdeling mellom helsepersonell og helseforetakene.

Regional pasientsikkerhetskonferanse 2017 - program og presentasjoner

 

 

15. og 16. februar 2017 arrangeres den 4. regionale pasientsikkerhetskonferansen i Bodø. Her finner du program og lenke til påmelding.  Påmeldingsfrist var 15. januar 2017.

Konferansen arrangeres for deg som jobber i spesialisthelsetjenesten og vil lære mer om:

•Hvordan bygge en forbedringsorientert organisasjon?
•Det andre offeret: Hvordan ivaretar vi helsepersonell når skaden har skjedd?
•Hvordan håndtere varsling i praksis?
•Hvilke forbedringsprosjekter pågår i foretakene?
•Hva betyr det å ha et «hjerte for pasientsikkerhet»?

Konferansen er godkjent som kurs blant annet av Den norske legeforening, og deltakelse er gratis for alle ansatte i Helse Nord.

Konferansen holdes på Scandic Havet i Bodø og arrangeres av Regional kompetansetjeneste for klinisk pasientsikkerhet. Hotellet har telefon 755 03800. Reise og opphold dekkes av eget HF/ klinikkene.

Her kan du laste ned programmet!


Konferansen er godkjent som kurs blant annet av Den norske legeforening, og deltakelse er gratis for alle ansatte i Helse Nord.

Her er presentasjonene:

Amar Shah.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Amar Shah.pdfAmar Shah.pdf
Christian von Plessen.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Christian von Plessen.pdfChristian von Plessen.pdf
Ellinor Haukland.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Ellinor Haukland.pdfEllinor Haukland.pdf
Forbedringsprosjekt Finnmarkssykehuset.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Forbedringsprosjekt Finnmarkssykehuset.pdfForbedringsprosjekt Finnmarkssykehuset.pdf
Forbedringsprosjekt Helgelandssykehuset.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Forbedringsprosjekt Helgelandssykehuset.pdfForbedringsprosjekt Helgelandssykehuset.pdf
Forbedringsprosjekt Nordlandssykehuset.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Forbedringsprosjekt Nordlandssykehuset.pdfForbedringsprosjekt Nordlandssykehuset.pdf
Forbedringsprosjekt Sykehusapoteket.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Forbedringsprosjekt Sykehusapoteket.pdfForbedringsprosjekt Sykehusapoteket.pdf
Forbedringsprosjekt UNN.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Forbedringsprosjekt UNN.pdfForbedringsprosjekt UNN.pdf
Kjersti Mevik.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Kjersti Mevik.pdfKjersti Mevik.pdf
Ole Tjomsland.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Ole Tjomsland.pdfOle Tjomsland.pdf
Per Terje Engedal.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Per Terje Engedal.pdfPer Terje Engedal.pdf
Stian Westad.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Stian Westad.pdfStian Westad.pdf
Tavlemøte presentasjon Bodø 1.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Tavlemøte presentasjon Bodø 1.pdfTavlemøte presentasjon Bodø 1.pdf
Workshop Risikotavle.pdfhttps://nordlandssykehuset.no/Documents/Fag og forskning/Regional pasientsikkerhetskonferanse/Presentasjoner 2017/Workshop Risikotavle.pdfWorkshop Risikotavle.pdf


 

 

Tidligere konferanser

2016: Tema: Hvordan engasjere helsepersonell i forbedringsarbeid? Hva bør du si og gjøre når det verste har skjedd? Hva påvirker legers beslutninger? Og hvordan jobber vi videre med alle tiltakspakkene? Programmet kan lastes ned her.

2014: Tema: Pasientsikkerhetsarbed i Helse Nord - sett med pasientens øyne. Programmet kan lastes ned her.

2013: Tema: Pasientsikkerhetsarbeid i Helse Nord- hva gjør vi, og hva kan vi lære av hverandre? Programmet kan lastes ned her.

Kontakt oss

Telefon: 916 39097
E-post: pasientsikkerhet@nlsh.no

OBS! Ikke send personopplysninger i epost til oss.

Ansatte

Benedikte Dyrhaug Stoknes (100% stilling)
Seksjonsleder
Ansvarsområde:
Innføring RETTS Early Warning score, ProACT og PedSAFE

Hilde Normann (80% stilling)
Ansvarsområde:
Tiltakspakker fall og hjerneslag, hendelsesanalyser, prosedyrekoordinator

Linn Braseth (100% stilling) - i permisjon
Ansvarsområde:
Kommunikasjon og administrative oppgaver

Hanne Kvarenes (20% stilling)
Ansvarsområde:
Tiltakspakke legemiddelsamstemming og tiltak som omhandler tidlig oppdagelse av sepsis (blodforgiftning) og behandling av dette.

Kjersti Mevik (20% stilling)- i permisjon
Ansvarsområde:
Kvalitetsregistre, tiltakspakker samstemming av legemidler og trykksår

Liss Langås (20% stilling)
Ansvarsområde:
Tiltakspakker forebygging selvmord og forebygging overdose.

Ida Bakke  (20% stilling)
Ansvarsområde: Global Trigger Tool (GTT) og forbedringsarbeid.



Melding om uønskede hendelser

Gå her for å se 3-3-meldingene