Uønskede hendelser

Som sykehus er vi pliktig til å registrere og melde fra om hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig skade på pasienter. Hendelsene meldes til Kunnskapssenteret for helsetjenesten som har ansvar for å registrere og behandle disse.

​​Disse meldingene kalles 3-3 meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten. Saker som anses som alvorlige, behandles i helseforetakets Kvalitetsutvalg. Dette gjøres for å etterse og sikre at nødvendig forbedringsarbeid iverksettes. Dersom særlig alvorlige hendelser inntrer, skal Statens helsetilsyn varsles.

Nordlandssykehuset ønsker åpenhet om uønskede pasienthendelser. Vi mener åpenhet er viktig for å lære av feil og hindre at uønskede hendelser skjer igjen. Vi publiserer derfor anonymiserte versjoner av meldinger vi sender til Kunnskapssenteret. På grunn av stor saksmengde, vil vi av kapasitetshensyn presentere et utvalg. Utvelgelsen skal være representativ for de saker som meldes. Vi omtaler ikke meldinger som omhandler selvmord.


Pasienten ble liggende uavklart i akuttmottak

Pasient med komplisert sykehistorie kommer til akuttmottaket kl 11. Sykepleier tar nødvendige prøver og målinger og vurderer pasienten til «rød» – det vil si at pasienten skal tilses av lege raskt. Turnuslege ser raskt til pasienten og søker beslutningsbistand angående videre forløp fra lege i bakvakt. Denne svarer ikke på telefon, og det søkes heller ikke råd fra annen lege. Pasienten blir dermed liggende til ut på ettermiddagen før beslutning om videre forløp gjøres.

Vurdering og tiltak

Dersom turnusleger ikke får tak i lege i bakvakt, skal vedkommende ringe annen lege i aktuell spesialitet for å få beslutningsstøtte. Dersom dette ikke skjer, har også sykepleier fullmakt til å handle for å få tak i lege med beslutningskompetanse. Denne instruksen formidles sykepleiere i akuttmottaket. Kvalitetsutvalget lukker saken etter behandling.

Publisert 22. februar 2017

Nyfødt fikk for mye antibiotika

Nyfødt barn trengte antibiotika. Fødeavdelingen kontaktet barnelege pr telefon og fikk foreskrevet medikament. Barnelegen ga ikke instruks om hvor mye medisin barnet skulle ha, med den følge at avdelingen ga for mye medisin. Feilen ble oppdaget da barnet ble overført nyfødtintensiv.

Vurdering og tiltak

Hendelsen kunne ført til alvorlig skade. Medikament som foreskrives av lege, skal også følges av foreskrevet dose. For å unngå at tilsvarende skjer igjen, har Kvinne/barn-klinikken utarbeidet ny prosedyre «Ordinering og opptrekking av medikament til nyfødte før overflytting nyfødtintensiv. Kvalitetsutvalget har behandlet saken og lukker den etter gjennomgang av ny prosedyre.

Publisert: 01.02.2017

Manglende screening etter utenlandsopphold

Pasienten hadde falt og pådratt seg lårhalsbrudd under ferieopphold i utlandet. Ved ankomst ble ikke alle nødvendige screening-prøver tatt for å sikre at pasienten ikke var smittebærende. Pasienten ble derfor feilaktig lagt på tresengsrom. Da dette ble oppdaget, ble pasienten lagt på ensengsrom.

Vurdering og tiltak

Manglende screening er brudd på gjeldende prosedyre. Avdelingen har gjennomgått prosedyren på nytt og hengt den til oppslag. Kvalitetsutvalget lukker saken etter at avdelingen har iverksatt disse tiltakene som skal sikre at tilsvarende ikke skjer på nytt.

Publisert: 01.02.2017

Manglende samstemming av legemiddelliste

Sykehjemspasient ble innlagt på sykehuset etter å ha vært i kontakt med legevakt. Når pasienten kommer tilbake til sykehjemmet oppdages av pasienten har fått medisiner på sykehuset som pasienten hadde sluttet med for flere måneder siden. Årsaken til feilen er at pasienten ikke hadde med legemiddelliste ved innleggelse.

Vurdering og tiltak

Avdelingen og kvalitetsutvalget har gjennomgått hendelsen og presiserer at dersom pasient fra sykehjem ikke har med legemiddelliste, må sykehjemmet kontaktes direkte for samstemming av legemidler. Sykehjem skal sende dette med pasient til legevakt og sykehus. 

Publisert: 01.02.2017

Antibiotika ikke​ gitt

Pasienten fikk ikke foreskrevet antibiotika på sengepost. Hendelsen ble oppdaget da personell oppdaget at det ikke var kvittert for at pasienten hadde mottatt medisinen. Medisinering igangsatt umiddelbart da feilen ble oppdaget.

Vurdering og tiltak

Prosedyre ikke fulgt. Det settes inn ekstra tiltak i form av oppfølging fra ledelse og fagsykepleier.

Publisert: 18.02.2016

Utilfredsstille​​nde behandling av brannskade

Pasient fikk ikke tilfredsstillende behandling etter brannskade på hånd. Dette medførte et forlenget behandlingsforløp og dårligere helbredelse av brannskaden.

Vurdering og tiltak

Nye rutiner for håndtering av brannskader utarbeidet.

Publisert: 18.02.2016

Pasienten fo​​rsvant i systemet

Pasient var henvist Nordlandssykehuset fra annet helseforetak. Ved mottak vurderer lege henvisningen, og behandler den på samme måte som for henvisninger direkte fra fastleger. Henvisningen havner dermed feil og pasienten forsvant fra listene. Feilen oppdages da pasienten ringer for å etterlyse time.

Vurdering og tiltak

Legene må få bedre opplæring i hvordan henvisninger fra annet helseforetak skal behandles. Klinikken må overvåke og gå gjennom alle lister regelmessig for å sjekke at ingen pasienter er falt ut. Egen prosedyre gir retningslinjer for dette.

Publisert: 18.02.2016

MR og kunstig ​hjerteklaff

Pasient var henvist til MR-undersøkelse. Ved ankomst MR gjennomgås sjekkliste med pasienten som da informerer om at han har kunstig hjerteklaff. Journalen blir gjennomgått og navn på hjerteklaff ble identifisert. MR kunne ikke gjennomføres.

Vurdering og tiltak

Rutine/prosedyre ikke fulgt. Dette oppdages ved interne kontrollrutiner. Sjekklisten skal gjennomgås med pasient før rekvisisjon sendes til røntgen/MR.

Publisert: 18.02.2016

Pasienten fikk feil me​disin

Pasient med forhøyet stoffskifte fikk feil medisin mot sin sykdom ved innleggelse. Medisineringen var initiert av fastlege. Feilen ble oppdaget da det på morgenmøte dagen etter ble referert hvilken medisin pasienten hadde fått. Feilmedisineringen stoppet umiddelbart.

Vurdering og tiltak

Presisert viktigheten av tydelige medikamentnavn og medikamentforordning. Personell må ha lav terskel for å diskutere uvanlige medikamentnavn. Legemiddelsamstemming innført (mellom primærhelsetjeneste og sykehus).

Publisert: 18.02.2016

Brukte feil sprø​yte

Sykepleier skulle skylle gjennom infusjonsslange med saltvannsoppløsning slik at pasienten skulle få med all medisin. Det ble brukt en sprøyte man trodde inneholdt saltvann, men som viste seg å inneholde annen medisin. Sprøyten var umerket. Hendelsen fikk ikke uheldige konsekvenser for pasienten.

Vurdering og tiltak

Prosedyre ikke fulgt. Sprøyter uten merking og kjent innhold skal ikke brukes. Sprøyter skal alltid kontrolleres mot pasientens navn.

Publisert: 17.02.2016

Blodprøve var merket feil

Blodbanken mottok forliksprøve på en pasient som skulle til operasjon. Ved analysering oppdages det at blodtypen ikke stemmer med tidligere blodtype på samme pasient. Det oppdages da at det er satt ny lapp med annen identitet enn orginallappen på prøveglasset.

Vurdering og tiltak

Hendelsen vurderes som alvorlig. Involverte i hendelsen innkalt til møte med gjennomgang av hendelsen. Laboratoriet har endret på arbeidsflyt og -rutiner for å unngå slike hendelser.

Publisert: 17.02.2016

Uklar rekvisisj​on

En pasient med mistenkt tuberkulose var innlagt til utredning og behandling. Ulike prøver ble tatt. Behandling var igangsatt og ble videreført uten sikker diagnose. Uklarhet knyttet til rekvirering, gjorde at tuberkulinprøven ble forsinket. Ved endelig analyse viser det seg at pasienten ikke hadde tuberkulose.

Vurdering og tiltak

Kvalitetsutvalget anser det som kritikkverdig at uklarhet vedrørende rekvirering medførte forlenget medisinering av pasienten. Rutiner er gjennomgått og presisert.

Publisert: 0​5.10.2015

Mangelfull​ diagnostisering

Pasient kommer til sykehuset etter fall fra stige. Han har truffet bakken med hodet. Pasienten går selv. Han har smerter i høyre arm. Brudd blir påvist, behandlet og gipset. Nakken blir undersøkt, men er ikke smertefull ved trykk (palpalasjonsøm) og det er god bevegelse og kraft i nakken. Pasienten beskriver litt nummenhet i fingrene på venstre hånd. På grunn av vedvarende smerter i brudd-armen, blir det besluttet operasjon av bruddstedet noen dager senere. Pasienten klager da i tillegg over vedvarende smerter i nakken. Det besluttes CT av denne. Det blir da påvist to brudd i nakken. Pasienten blir lagt inn for behandling.

Vurdering og tiltak

Triagering av pasienten skulle vært gjennomført (klassifisering som grunnlag for å beslutte videre behandling av pasienten). Hendelsen og beskrevne symptomer burde ført til CT, innleggelse og observasjon. Klinikken har hatt samtale med pasient og beklaget hendelsen. Kvalitetsutvalget lukker saken etter nøye gjennomgang av hendelsen og rutiner.
Publisert: 18.08.2015

Fikk feil del i hof​​teprotese

Pasienten hadde hofteprotese og skulle skifte denne. Det ble da satt inn nye komponenter i hofteleddet. Ved en feil ble det ikke brukt samme merke som det som var brukt tidligere, og som fortsatt var festet til lårbenet. Feilen fikk ingen umiddelbare konsekvenser for pasienten, men pasienten ble operert på nytt senere for at alle komponentene skulle være av samme merke og passe til hverandre.

Vurdering og tiltak

Det er satt opp ytterligere merking på skap for å sikre at tilsvarende feil ikke skal skje. Protesene oppbevares fysisk adskilte og informasjon og opplæring av operasjonspersonalet gjennomført.
Publisert: 18.08.2015

Pasienten f​alt

Ved tilsyn på morgenen ble en alvorlig syk pasient funnet liggende på gulvet mellom senga og skapet. Undersøkelse av pasienten viser at fallet ikke har påført pasienten skader. På grunn av forhøyet fallrisiko var tilsynet med pasienten økt, men avdelingen klarte likevel ikke å forhindre fallet. Det ble etter fallet iverksatt tiltak i form av fastvakt (tilstedevakt hele tiden) for pasienten. Pasienten dør imidlertid allerede samme kveld, men dødsfallet skyldes pasientens alvorlige grunnsykdom og var ikke en konsekvens av at pasienten falt.

Vurdering og tiltak

Sengeposten har iverksatt tiltak som vil redusere risikoen for at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Nordlandssykehuset HF deltar i det nasjonale pasientprogrammet hvor et av innsatsområdene er fallforebygging. Denne hendelsen er med på å vise at dette er et viktig fokusområde. Kvalitetsutvalget lukker saken med de tiltakene som er iverksatt på sengeposten.
Publisert: 17.07.2015

Nyfødt fikk forsin​​ket behandling mot HIV

En HIV-positiv mor kom inn til spontan fødsel seks dager før planlagt keisersnitt. Nyfødte av HIV-positive mødre, skal ha medisinsk behandling innen fire timer etter fødsel for å forhindre smitte. Medisinen var ikke lagervare i sykehuset slik at den måtte bestilles. Da kvinnen var til innskriving tre uker før hun gikk i fødsel, ble det ikke anmerket at medikamentet til barnet måtte bestilles. Medikamentet var derfor ikke tilgjengelig etter fødselen. Medikamentet måtte rekvireres med jettpakke fra apotek i Oslo og behandlingen startet opp åtte timer forsinket i forhold til prosedyre.

Vurdering og tiltak

Eksisterende prosedyre ikke fulgt. Det er også etablert ny praksis ved at medikamentet skal være tilgjengelig på fødeavdelingen til enhver tid.
Publisert: 17.07.2015

Pasienten fikk for h​øy stråledose

Pasienten var innlagt på sykehuset for å få satt inn en stent (et lite rør som sikrer god blodgjennomstrømming) i en blodåre. For å sikre at stenten plasseres riktig, tas røntgenbilder under prosedyren. Gammelt utstyr med dårlig bildekvalitet og komplisert prosedyre, gjorde at det måtte tas flere bilder for å sikre at plasseringen av stenten var korrekt. Dette medførte at pasienten fikk for høy stråledose. Pasienten observeres i etterkant for å fange opp eventuelle senskader forårsaket av den høye stråledosen.

Vurdering og tiltak

Strålefysiker, strålevernansvarlig og medisinsk ansvarlig har fulgt opp saken. Det skal ikke gjennomføres tilsvarende prosedyrer før nytt utstyr er på plass. Statens strålevern har gjennomført tilsyn etter hendelsen med påfølgende varsel om pålegg. Kvalitetsutvalget lukker saken med begrunnelse om at enheten har iverksatt tiltak som vil redusere risikoen for at tilsvarende hendelse skjer på nytt. Strålevernets pålegg skal lukkes.
Publisert: 15.04.2015

Dialysepasient ​feilbehandlet

Pasienten var til dialysebehandling på sykehuset. Da det i forbindelse med dialysen skulle trekkes væske av pasienten, ble væsketrekket satt 10 ganger høyere enn det skulle. I tillegg var alarminnstillingene på apparatet satt for lavt og det var ikke satt på automatisk kontroll for blodtrykk. Det for store væsketrekket medførte at pasienten ble blek, fikk kramper i fingre og lavt blodtrykk. Lege ble tilkalt, tiltak iverksatt og pasienten ble overvåket nøye resten av formiddagen til pasienten kunne reise hjem. På grunn av travelhet i avdelingen ble det ikke utført dobbeltkontroll av innstillingene, slik som rutinene krever.

Vurdering og tiltak

Dobbeltkontroll av innstillingene på dialysemaskinene skal gjennomføres, uansett hvor travelt det er. Rutine for dette skal utarbeides og signeres av alle. Medisinteknisk enhet har gjennomført kontroll av maskinen, som var feilinnstilt, og gått gjennom alle maskinene sammen med personalet. Det foreslås å innstille maskinene slik at det begrenses hvor høyt væsketrekk som kan innstilles. Leverandør av maskinene er varslet.
Publisert: 15.04.2015

Fikk for mye in​sulin

En pasient innlagt i sykehuset skulle ha insulin morgen og kveld for sin diabetes. Da pasienten skulle få sin kveldsdose med insulin, ble morgendosen trukket opp i stedet. Dette medførte at pasienten fikk en insulindose som var ni ganger høyere enn den han egentlig skulle ha. Medisinsk bakvakt ble kontaktet og pasienten ble overvåket hver time med sukkerkontroll og sukkerdrikke for å holde blodsukkeret innenfor normale verdier.

Vurdering og tiltak

Hendelsen kunne ført til alvorlig skade hos pasienten. I dette tilfellet ble ikke rutiner for legemiddelhåndtering og dobbeltkontroll fulgt. Hendelsen er diskutert i ansattgruppen og klinikken har innskjerpet rutinene for legemiddelhåndtering. Det er i tillegg utformet et informasjonsskriv til alle ansatte for å forhindre at lignende hendelser skjer på nytt.
Publisert: 15.04.2015

Feil pasient ble hjerteov​ervåket

Pasienten ble innlagt på medisinsk avdeling. Undersøkelse med EKG ved innkomst viste normal hjerterytme. På sengepost ble pasienten koplet til hjerteovervåkning (telemetri). Hjerteovervåkningen viste da en unormal hjerterytme i form av atrieflimmer. Pasienten ble derfor overført til hjerteovervåkningen for observasjon og behandling. Medisinering ble startet, men personell i avdelingen reagerte på at det ikke vistes effekt av behandlingen på skjermen for overvåkning. Det ble da utført en ny undersøkelse med EKG som viste normal hjerterytme og det ble klart at pasientens antatte hjerteovervåkning viste hjerterytmen til en annen pasient.

Vurdering og tiltak

Hendelsen førte ikke til uheldige konsekvenser for pasienten, selv om pasienten fikk medikamenter han ikke skulle ha hatt. Rutiner for bruk av telemetri er gjennomgått og samstemt med andre prosedyrer. Øvrige sengeposter som bruker telemetri er informert. Kvalitetsutvalget lukker saken og ber fagsjef/medisinsk direktør om å vurdere om det skal lages én felles prosedyre for hjerteovervåkning gjeldene for alle enheter for ytterligere å forsikre oss mot at slike hendelser skjer på nytt.
Publisert: 15.04.2015

Fikk konas medi​​sin

Pasienten legges inn i Nordlandssykehuset, og har med medisinliste fra henvisende lege. Etter utskrivelsen, oppdager pasientens pårørende at medisinlisten vist ved innkomst, er feil. Henvisende lege hadde sendt med medisinlisten til pasientens ektefelle. Feilen ble ikke oppdaget under oppholdet på sykehuset, og pasienten ble dermed gitt feil medisin. Hendelsen medførte ikke pasientskade.

Vurdering og tiltak

Samstemming av legemiddellister er et av tiltakene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Tiltaket er nå innført i Nordlandssykehuset. Tiltaket innebærer blant annet at det skal foretas en kontroll av medisinliste ved ankomst i sykehuset og ved første legevisitt. Kilden til medisinliste skal sjekkes og det skal gjøres sammenligning mot tidligere epikriser (behandlingsrapporter). Tiltaket vil forhåpentligvis forhindre at lignende feilmedisinering skjer igjen.
Publisert: 15.04.2015

Pasienten fik​​k ikke medisin som var foreskrevet

Pasienten var innlagt sykehuset på grunn av blodpropp i lungene. Pasienten ble satt på medisin som skal forhindre at blodet koagulerer seg slik at nye blodpropper kan oppstå. Pasienten skulle hatt medisin på morgenen, men den ble fikk ikke gitt. Pasienten oppdager manglende medisinering selv og etterlyser den. Hendelsen fikk ingen konsekvens for pasienten, men kunne ført til betydelig skade.

Vurdering og tiltak

Enhetsleder har gjennomgått saken med alle de involverte. Eksiterende rutine for medisinering er gjennomgått. Det er i tillegg utarbeidet prosedyre for hvordan pasienter skal prioriteres når den ordinære rutinen må fravikes. Kvalitetsutvalget mener at enheten har iverksatt tiltak som vil redusere risikoen for at tilsvarende hendelse skjer på nytt.
Publisert: 09.03.2015

Fikk ikke nødvendig me​disin ved bekkenbrudd

Pasienten kom inn med brudd i bekkenet. Som følge av dette ble pasienten sengeliggende. For å forhindre blodpropp, skulle pasienten hatt blodfortynnende medikament. Dette er prosedyre ved bekkenbrudd. En sykepleier oppdager dette sju dager senere. Det er leger som er ansvarlig for å rekvirere medisiner, og sykepleier som har ansvar for å gi pasienten foreskrevet medisinen. Lege hadde ikke rekvirert medisin og sykepleier ved innkomst, hadde ikke etterspurt medikamentet. Avviket fikk i dette tilfellet ikke noen konsekvens for pasienten.

Vurdering og tiltak

Gjeldende prosedyre er ikke fulgt. Avviket er tatt opp med sykepleierne som hadde ansvar for pasienten ved innleggelse, på personalmøte for alle ansatte samt på legenes morgenmøte. Legene er bedt om å beskrive tiltak som sikrer at prosedyren blir fulgt hos alle pasienter med behov for blodfortynnende medisin.
Publisert: 20.01.2015

Pasienten falt og brak​​k lårhalsen

Pasient var inneliggende på en sengepost i Nordlandssykehuset. Ved innkomst var pasienten ”fallscreenet” og det ble avdekket at pasienten hadde høy risiko for fall. Pasienten var uklar og hadde ved egen hjelp forsøkt å komme ut av sengen. I forbindelse med dette, faller pasienten og pådrar seg lårhalsbrudd.

Vurdering og tiltak

Sengeposten hadde ikke i tilstrekkelig grad iverksatt tiltak som kunne forhindre pasienten fra å falle. Dette fikk alvorlige konsekvenser for pasienten. Sengeposten har innført tiltakspakken ”Forbygging av fall på helseinstitusjon”, som er ett av flere tiltak i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Innføring av denne skal sikre at pasienter med risiko for fall identifiseres, og at nødvendige sikkerhetstiltak blir iverksatt.
Publisert: 19.01.2015