Henvisningsadresse: Fysikalsk medisin og rehablilitering.
I tillegg til vanlige personalia og tolkebehov, bør minimum følgende helseopplysninger være med i henvisningen:
Henvisningsårsak
Hva ønsker pasienten og henviseren med den aktuelle henvisningen?
Primærvurdering basert på nasjonal veileder for CFS/ME
Før henvisning skal fastlegen ha gjort en grundig primærvurdering med hensyn til utelukkelsesdiagnostikk (inkl. klinisk undersøkelse, blodprøver og evt. MR) og skåring av diagnosekriterier jf. nasjonal veileder for CFS/ME. Resultater fra utredningen må vedlegges i henvisningen. Det må komme tydelig frem hvilke differentsialdiagnostiske problemstillinger som gjør det nødvendig med en vurdering i spesialisthelsetjenesten.
Bakgrunn, inkludert tidligere utredning/behandling
- Sivilstatus, barn og boforhold
- Tidligere sykdommer (somatiske og psykiske)
- Epikrise fra evt. andre utredninger (fysioterapeut, psykolog, psykisk helsevern)
- Nåværende behandlingstilbud eller individuell plan
- Tidligere forsøkt behandling og effekt av denne
- Bruk av rusmidler (alkohol, medisiner, narkotiske stoffer)
- Medikamentliste
Beskrivelse av pasienten, sykdomshistorien, tilstanden og daglig funksjonsnivå
- Hvilke symptomer har pasienten?
- Hvor lenge har symptomene vart, og hva kan evt. ha vært utløsende årsaker?
- Trenger pasienten hjelp i hverdagen?
- Har pasienten noen pågående belastninger som kan relateres til annet enn det aktuelle?
- Vekt, høyde (BMI)
Hvordan er pasientens arbeidsstatus?
- Kort om utdanning, tidligere arbeidserfaring og dagens jobbsituasjon
- Mottar pasienten inntektssikring fra NAV på grunn av helseplager? Hvilken?
- Hvordan er pasientens egen motivasjon til å komme seg tilbake i arbeid eller øke sin arbeidskapasitet?