Malignt melanom – primær håndtering og videre utredning
Malignt melanom (MM) er blant de kreftformer som har økt mest i den vestlige verden over flere tiår. Mer enn ni av ti dødsfall som skyldes hudkreft i Europa, kan tilskrives malignt melanom. Norge er blant de land i verden med høyest forekomst av malignt melanom og insidensen er stigende.
Denne kreftformen rammer relativt mange unge mennesker og er den nest vanligste kreftformen hos både kvinner og menn i alderen 25–49 år.
Behandling av malignt melanom er under stadig utvikling og selv de nyeste retningslinjene er ikke alltid oppdatert når de publiseres. Vi ønsker med dette å informere om hvordan diagnostikk og behandling av malignt melanom bør gjennomføres i primær- og spesialisthelsetjenesten.
Primær diagnostikk
Vurdering av en mistenkelig hudforandring, spesielt føflekker, baseres på klinisk undersøkelse og eventuelt dermatoskopi. Anamnestiske opplysninger om tidligere malignt melanom eller forekomst i nær familie er viktig. Systemisk undersøkelse, for eksempel basert på ABCD regelen vil være en god tilnærming:
- A for Asymmetri
- B for Begrensning
- C for Kulør («colour»)
- D for Diameter > 6 mm
- For nodulære melanomer i tillegg:
- E for elevert
- F for fast
- G for Growth (vekst/endring)
Endelig diagnose baseres på histopatologisk undersøkelse av føflekken (lesjonen). For å oppnå dette anbefales i de fleste tilfeller at føflekken fjernes med 2-5 mm margin til sidene og det tas med en subdermal fettpute. I de fleste tilfeller kan dette gjennomføres i primærhelsetjenesten ved bruk av lokalanestesi. Forslagsvis fjernes lesjonen med en båt-incisjon orientert parallelt med Langers linjer ettersom dette vil gi minst risiko for markerte arr. I noen få tilfeller der mistenkelig hudforandring er stor eller pasienten ikke tolererer en eksisjon, anbefales at pasienten henvises til hudlege for vurdering.
På ekstremitetene bør man dog ta hensyn til at lymfekarene, som er potensiell vei for metastasering, løper langs med armen/beinet. En eventuell utvidet eksisjon etterstreber å inkludere også slike lokale lymfebaner og derved er det mest hensiktsmessig at primæreksisjonen følger disse karenes orientering.
Man skal ikke bruke tangentiell fjerning («shaving») ettersom dette gjør at evaluering av histologisk dybde ad modum Breslow ikke er mulig. Adekvat analyse av Breslow dybde er den viktigste faktoren med hensyn til prognose og er også avgjørende for hvilken videre utredning/behandling som blir nødvendig.
Ved mistanke om malignt melanom der allmennlege eller hudlege av praktiske eller operasjonstekniske grunner ikke kan utføre eksisjonsbiopsi, bør pasienten henvises videre. Fra allmennlege skal pasienten vanligvis henvises til hudlege for diagnostisk avklaring, mens hudlegen vil henvise pasienten videre til kirurg/plastikkirurg. Det er viktig at det kommer klart frem i henvisningen at det dreier seg om et malignt melanom og kopi av histologibesvarelse bør vedlegges dersom dette er mulig.
Alle pasienter med påvist malignt melanom henvises i pakkeforløp til videre behandling med utvidet eksisjon.
Utvidet diagnostikk i spesialisthelsetjenesten
Videre håndtering av pasienter med påvist malignt melanom er avhengig av histopatologisk diagnose. De viktigste elementene er;
- Tumortykkelse, ved invasjon (Breslow), i tiendedels mm
- Ulcerasjon (påvist/ikke påvist)
Pasienter med malignt melanom in situ skal få gjennomført utvidet eksisjon med 5 mm margin (oppmålt før huden insideres) til sidene og i dybden. Utvidet eksisjon kan i de fleste tilfeller gjøres ved bruk av samme teknikk som primæreksisjonen (se over). Det er viktig at preparatet suturmerkes og patologisk avdeling informeres om anatomisk orientering, slik at eventuell ytterligere eksisjon på bakgrunn av inadekvate marginer kan begrenses i beste fall. Når adekvat margin oppnås anbefales at pasienten henvises til dermatologisk evaluering av lokalstatus andre føflekker og innen tre måneder.
Alle pasienter med malignt melanom med Breslow dybde 0,8 mm og over eller tynnere med samtidig ulcerasjon (pT1b-pT4b) skal tilbys utvidet diagnostikk (vaktpostlymfeknute diagnostikk). Det anbefales å identifisere vaktpostlymfeknuten ved bruk av lymfoscintigrafi før utvidet eksisjon gjøres. Utvidet diagnostikk gjøres ved bruk av radioisotopscintigrafi (SPECT-CT) og eventuelt PET/MR. Det er derfor nødvending at pasienten henvises til et sykehus med tilgang til nukleærmedisinsk avdeling. Avhengig av resultatene av histopatologisk undersøkelse (Breslow dybde) vil pasienten samtidig få utført utvidet eksisjon med 1-3 cm margin inklusiv subkutant vev ned til underliggende fascie.
Histologisk analyse av vaktpostlymfeknute(r) vil være veiledende for videre behandling og oppfølging av pasienten; Dersom en finner makro metastaser i en eller flere lymfeknuter anbefales primært fjerning av alle lymfeknuter (terapeutisk glandeltoalett) i aktuell region. Dersom en histologisk kun påviser mikrometastaser subkapsulært vil pasienten kunne tilbys hyppig oppfølging med ultralyd som alternativ til elektiv glandeltoalett. Fjerning av alle lymfeknuter øker risikoen for lymfødem, spesielt etter lysketoalett. En har derfor ønsket å unngå dette for pasienter med små lymfeknutemetastaser for å redusere postoperativ morbiditet, frem til dette eventuelt blir nødvendig. Terapeutisk glandeltoalett gjennomføres senere i tilfelle klinisk undersøkelsen eller ultralyd avdekker forandringer i aktuelle lymfeknuter. Studier har ikke påvist forverret prognose for dem som følges ved ultralyd.
Kontroller
Vel halvparten av alle pasienter behandlet for malignt melanom får residiv. Av disse er vel 20 % lokale residiv; dvs. satellitt eller in-transit metastaser, 50 % i regionale lymfeknuter og 30 % fjernmetastaser. Ved lokalisert malignt melanom er tumortykkelse (Breslow) den viktigste prognostiske faktor, dernest ulcerasjon. Selv om tidligere studier har vist at vel 60 % av residivene fanges opp av pasientene selv, vil kontrollene være viktige også for å gi pasienten trygghet og informasjon om sykdommen.
Antall og hyppighet av kontroller etter påvist malignt melanom avhenger av stadieinndeling og andre forhold. Hensikten med kontrollene er å avdekke nye melanomer eller metastaser, samt gi pasienten trygghet og informasjon om egenundersøkelse.
Norsk melanomgruppe (NMG) og Nye Metoder arbeider med anbefalinger om kontrollenes hyppighet og bruk av billeddiagnostikk. De kontrollrutinene som beskrives under ble vedtatt ved NMG i 2017 og skiller seg noe fra det som står i nasjonal veileder fra Helsedirektoratet. Det forventes at der vil komme en revisjon i 2019, som mere ligner på det som er beskrevet her.
Stadium TIS/IA: Pasienter med tynne melanomer eller in-situ lidelse kontrolleres en gang av hudlege innen tre måneder. Ingen ytterligere kontroller er nødvending. Videre oppfølging baseres på egenundersøkelse.
Stadium IB-IIA: Klinisk kontroll hver 6. måned i 5 år. Ultralyd (UL) av regionale lymfeknutestasjoner hver 6 måned i 3 år, deretter ingen UL-kontroll.
Stadium IIB-III: Klinisk kontroll hver 4. måned i 2 år, så hver 6. måned. i ytterligere 3 år. Alle med UL-kontroll. PET-CT etter 12, 24 og 36 måneder. Ultralydundersøkelse gjøres ikke ved sammenfall med PET-CT.
Stadium IV: Individuell oppfølgning. Senere anbefales UL / PET-CT/ MR ved klinisk mistanke om residiv.
Den første kontrollen etter malignt melanom bør foregå hos hudlege som kan skissere videre kontrollopplegg ut fra gjeldende retningslinjer, og gi en samlet vurdering. Den videre oppfølging kan ofte skje hos fastlege, men pasienter som vurderes å være i risikogrupper (f.eks. familiær opphopning, atypisk nevussyndrom, flere primære melanom) bør helt eller delvis følges opp av hudlege. Ved kutane melanom er hudlege ansvarlig for å skissere videre kontrollopplegg. Deretter er kontrollerende lege ansvarlig for oppfølging og eventuelt henvisning tilbake til spesialisthelsetjenesten.
For stadium III bør hovedansvar for oppfølging tilfalle spesialist tilknyttet de sykehusene som utfører vaktpostlymfeknute-diagnostikk og lymfeknutedisseksjon. Hvilken spesialist som har hovedansvar kan tilpasses lokale forhold avhengig av tradisjon og ressurser. Det kan være plastikkirurg, endokrinkirurg/generell kirurg, hudlege eller onkolog. Kontrollene kan fordeles mellom ulike spesialister der det er hensiktsmessig, men en spesialist må stå som hovedansvarlig og sørge for at billedundersøkelser blir gjennomført.