Koordinerende enhet i Nordlandssykehuset

I Nordlandssykehuset skal Koordinerende enhet være en pådriver for at vi som jobber her, i fellesskap, lykkes i å sette dine behov i sentrum. Målet er at du som pasient/bruker har forutsigbarhet og forståelse for hva som skal skje, når det skal skje og hvorfor det skal skje. Og ikke minst jobbe mot at disse hendelsene skjer på tidspunkter og i en rekkefølge som skaper minst mulig belastninger for deg i din hverdag. God planlegging, forutsigbarhet og gode forløp er sentrale stikkord for arbeidet. Din oppfatning av hvilke behov du har og hvilke forventninger du har til ditt forløp er avgjørende for et godt resultat for deg.

I dette arbeidet skal Nordlandssykehuset ha særlig oppmerksomhet rettet mot pasient- og brukergrupper, både innen somatikk, psykisk helse og rus, som har behov for tjenester innen habilitering og rehabilitering i et livsløpsperspektiv.

Samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten, helsetjenesten i kommunene og tjenester regulert av lovverk utenom helsesektoren, foregår mellom deg som pasient/bruker og de hjelperne du har kontakt med. KE i helseforetak og kommuner er faste, gjensidige kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid. Samarbeidet omfatter informasjonsutveksling, kompetanseutvikling og dialog om sentrale utviklingsområder.

Både helseforetak og kommuner er store organisasjoner. KE har en sentral rolle i å «smøre» samhandlingen mellom enheter og tjenester innad i så vel helseforetak som kommuner. Og mot andre samarbeidsparter som for eksempel NAV, arbeidsgivere, utdanningsinstitusjoner og andre aktuelle.

Informasjonen om Koordinerende enhet er hentet fra:

Helsedirektoratets veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

Oppsummert er dette hovedoppgavene til koordinerende enhet:

• Generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbud i helseforetaket
  
• Generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbud i kommunene
  
• Nødvendig kontakt med habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunene
  
• Overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan (IP), som innebærer at KE skal sørge for at det blir utarbeidet retningslinjer og prosedyrer for arbeidet med IP
  
• Overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator
  

Nordlandssykehuset har etablert KE som er en lovpålagt tjeneste med hjemmel i  spesialisthelsetjenestelovens § 2-5. KE er en tjeneste for alle klinikker og lokasjoner i Nordlandssykehuset.

Er du pasient eller pårørende og lurer på om du skal be om koordinator? Kanskje lurer du på hva en koordinator kan bidra med? Er du helsepersonell og har blitt spurt om å være koordinator for en pasient? Eller kanskje du er leder og har fått spørsmål om en av dine ansatte kan gå inn i en koordinatorrolle?

Skal tilbys koordinator

Pasienter med komplekse eller langvarige behov for koordinerte tjenester skal tilbys koordinator. Koordinatoren skal følge opp pasienten og sikre samordning av tilbudet og framdrift i arbeidet med individuell plan.

• Komplekse: innebærer at pasienten har behov for tjenester fra flere behandlingsenheter, fra ulike avdelinger i en behandlingsenhet og/eller fra flere profesjoner
• Langvarige: en viss varighet men ikke noe minstetid
• Koordinerte: to eller flere tjenester der det er behov for koordinering

Begrepene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for en koordinator i spesialisthelsetjenesten.

Koordinatorrollen

Koordinatorens oppgaver og funksjoner er mer utdypende beskrevet i funksjonsbeskrivelsen for koordinator i spesialisthelsetjenesten, se lenke lenger ned på siden. Koordinator skal i samråd med leder avklare koordinatoransvaret skal ha overfor den aktuelle pasienten, pårørende og andre tjenesteytere.

Informasjon for brukere/pasienter 

Helsedirektoratet har gitt ut ny brukerbrosjyre og informasjonsfilm om koordinator og individuell plan. 

Informasjon for fagfolk og ledere

Høsten 2018 ble nye regionale retningslinjer for oppnevning av koordinator og funksjonsbeskrivelse for hvordan utføre koordinatorrollen ferdigstilt av de koordinerende enhetene i spesialisthelsetjenesten i Helse Nord. Retningslinje for samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene omkring koordinator og individuell plan for UNN og kommunene er også revidert. Det er lenke til disse nederst i artikkelen. 

Nytt e-læringskurs om koordinatorrollen og individuell plan er lansert i november 2019. 

Samarbeid, ansvars- og arbeidsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommune

Denne retningslinja omhandler samarbeid mellom Nordlandssykehuset og kommunene vedrørende utpeking av koordinator og  arbeidet med individuell plan og er basert nasjonale føringer og vedtatte samarbeidsavtaler mellom foretaket og kommunene. Det kan være at denne er aktuell også for andre helseforetak/kommuner. 

Koordinerende enhet i sykehuset

I sykehuset er det koordinerende enhet (KE) som bistår med informasjon, undervisning og veiledning når det gjelder koordinator og individuell plan (IP), se avsnittet "om koordinerende enhet" under. 
Ta kontakt med Koordinerende enhet ved Nordlandssykehuset 

Koordinerende enhet i kommunene
Hver kommune har en koordinerende enhet som kan kontaktes angående spørsmål om koordinator og individuell plan i kommunen. Se lenker i avsnittet "Koordinerende enheter i kommunene" nedenfor.

Relaterte vedlegg

Om individuell plan og koordinator på helsenorge.noNy film om koordinator og individuell plan (februar 2019)Ny brukerbrosjyre om koordinator og individuell plan (januar 2019)E-læringskurs om IP og koordinatorrollen (november 2019)

• Koordinatorens oppgaver og funksjoner er mer utdypende beskrevet i funksjonsbeskrivelsen for koordinator i spesialisthelsetjenesten.
• Regional retningslinje for oppnevning av koordinator i spesialisthelsetjenesten i Helse Nord "Oppnevning av koordinator i spesialisthelsetjenesten".
• Flytskjemaet viser prosessen knyttet til vurdering og oppnevning av koordinator i spesialisthelsetjenesten, avklaring av oppgaver og dokumentasjon.

Kontaktinformasjon for habilitering og rehabilitering i kommunene i Lofoten, Vesterålen og Salten. Kommunenavnet er lenket til aktuell sider om habilitering/rehabilitering eller Koordinerende Enhet, eller til kommunesiden for de kommunene som ikke har publisert konkret informasjon på internett.

Ikke send personsensitiv informasjon via e-post!

Kontaktinformasjon til øvrige kommuner innen Helse Nord finnes hos Regional koordinerende enhet.

Er det feil eller endringer i listen, send oss en e-post. Sist oppdatert september 2023.

Kommunene i Lofoten:

Flakstad
Koordinerende enhet og samhandling
Flakstad kommune, 8380 Ramberg
M 958 77 762

Moskenes
Inger Henriksen
Avd.sykepleier Moskenes sykehjem                      Inger.henriksen@moskenes.kommune.no | M 980 17 042

Vestvågøy
Koordinerende enhet
Postboks 203, 8376 Leknes
koordinerende.enhet@vestvagoy.kommune.no | T 76 05 60 00 | M 418 69 173
Ikke send personopplysninger via e-post, henvendelse kan sendes elektronisk ved å gå inn på Vestvågøy kommune, helse og mestring, koordinerende enhet. 

Vågan
Koordinerende enhet
Tildelingskontoret
Vågan Kommune, 8300 Svolvær.
post.ke@vagan.kommune.no | T 75 42 02 21

Kommunene i Vesterålen:

Andøy
Tone Schaug, konsulent
Judith Aa. Johansen, Fagleder
Tildelingskontoret, Rådhuset, Postboks 187, 8483 Andenes
tone.schaug@andoy.kommune.no | T 76 11 50 08
judith.johansen@andoy.kommune.no | T 76 11 54 33

Bø
Aina Olaisen
aina.olaisen@boe.kommune.no |T 76 11 42 45 | T 76 11 42 00.

Hadsel
Gry Brun
Tjenestekontoret, Rådhusgata 5, 8450 Stokmarknes
gry.brun@hadsel.kommune.no | T 76 16 41 04 | M 916 60 332

Sortland
For henvendelser om samhandling eller koordinering av
tjenester | M 952 64 078

Tjenestekontor omsorgstjenester, Koordinerende enhet,
Postboks 117, 8401 Sortland
Enhetsleder / saksbehandler Siv-Hege Storåker | M 95264454
Saksbehandler Grethe Mehammer | M 91815059
Saksbehandler Gøril Pettersen | M 95264498
Saksbehandler Ellisiv Tollefsen | M 95264109

Øksnes
Tove Rinde Johansen
Trude Larsen
Tjenestekontoret, Postboks 33, 8439 Myre
tjenestekontoret@oksnes.kommune.no | M 481 93 945 | M 953 02 080

Kommunene i Salten:

Beiarn - Individuell Plan
Koordinerende enhet/Marit Moldjord
Hjemmetjenesten, 8110 Moldjord.
marit.moldjord@beiarn.kommune.no | T 75 56 90 40 | M 481 19 259

Bodø - Individuell plan
Koordinerende enhet for voksne
Tildelingskontoret v/ tjenestekoordinator
Postboks 319, 8001 Bodø
Besøksadresse: Kongensgate 23, inngang fra Torvgata (henvendelse Servicetorget)
Tlf 75 55 50 00

Koordinerende enhet for barn og unge
Barne- og familieenheten v/ 
Lise Grepperud
Tlf 912 43 355

Kreftsykepleie/Pakkeforløp hjem kreft

Fauske 
Tildelingskontoret
Åse Vegge
Kari Breimo
Fauske kommune, boks 93, 8200 Fauske
tildelingskontoret@fauske.kommune.no |  T 75 60 41 00 (ma - fr 10:00 - 14:00)
ase.vegge@fauske.kommune.no | M 907 89 319
kari.breimo@fauske.kommune.no | M 948 13 179

Gildeskål
Elin Therese Ellingsen
Elin Brattøy
Trine Ågnes 

koordinerende.enhet@gildeskal.kommune.no| T 75 76 07 50 

Hamarøy
Hamarøy kommune v/ Tildelingskontoret  
Marie Hamsunds vei 3, 8294 Hamarøy 
tildelingskontoret@hamaroy.kommune.no | 906 44 716 / 477 14 699 

Meløy
Stine Otting
Koordinator hab/rehab
Chr. Tidemanns vei 20, 8150 Ørnes
stine.otting@meloy.kommune.no | T 75 71 00 00 | M 902 19 904

Røst
Arnhild Adolfsen
8064 Røst
arnhild.adolfsen@rost.kommune.no | T 76 05 05 32

Saltdal
Ingunn Vassbotn 
tildelingskontoret
ingunn vassbotn@saltdal.kommune.no | M 907 21 158 
tildelingskontoret@saltdal.kommune.no | M 959 38 764

Steigen
Bergitte Gabrielsen
Steigentunet, 8283 Leinesfjord
tildelingskontoret@steigen.kommune.no | T 45 48 01 47

Sørfold
Ella Marie Livsdatter Fredriksen
Koordinerende enhet
Tildelingskontoret, Rådhuset, 8226 Straumen
ella.fredriksen@sorfold.kommune.no | M 916 20 930
tildelingskontoret@sorfold.kommune.no | T 75 68 50 00

Værøy
Anne Lilly Jakobsen
Tom Viktor Torstensen
Værøy omsorgssenter, 8063 Værøy 
anne.lilly.jakobsen@varoy.kommune.no | M 949 74 887
tom.viktor.torstensen@varoy.kommune.no | M 941 86 656

Psykisk helse for voksne - schizofrenidiagnostiserte som har fått individuell plan
Mottakerne av habilitering og rehabilitering i hjemmet som har en individuell plan
Mottakere av habilitering og rehabilitering på institusjon med individuell plan
Sykehusopphold - individuell plan i barnehabilitering

Nyttige lenker
Nordlandssykehuset har avtaler med alle kommunene i opptaksområdet, det er de samme som har sine koordinerende enheter over. Samhandlingen mellom kommunen og helseforetaket er regulert av lover, forskrifter og veiledere, og av tjenesteavtalene. De viktigste avtalene for oppfølging av pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester er:

• Tjenesteavtale 2 mellom kommunene og Nordlandssykehuset om helhetlige, sammenhengende og koordinerte tjenester
  
• Tjenesteavtale 3+5 mellom kommunene og Nordlandssykehuset om samhandling for gode pasientforløp
  
• Tjenesteavtale 10 mellom kommunene og Nordlandssykehuset om helsefremmende og forebyggende arbeid
  

Helsenorge.no om individuell plan og koordinator

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Spesialisthelsetjenesteloven

Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer

Helseforetaksloven

Lov om kommunale helse og omsorgstjenester m.m.

Helsepersonelloven

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer

Om pasient- og brukerrettigheter generelt på Helsenorge.no. Du finner også en kort oversikt over rettigheter om du ruller forsiden til nordlandssykehuset.no helt ned til bunnen.

Gode pasientforløp er et samarbeid om læringsnettverk for samhandling om helhetelige og koordinerte helsetjenester mellom KS og Folkehelseinstituttet. Opptak og innlegg fra erfaringskonferansen 2023 kan du finne ved å klikke på denne lenken, og her er lenke til samme fra 4. mars 2024. 

Informasjon om individuell plan og koordinator fra Helsedirektoratet. Direktoratet publiserte i februar 2019 en kort informasjonsfilm og en informasjonsbrosjyre om Individuell plan og koordinator. Brosjyren kan lastes ned her, og informasjonsfilmer kan du se nederst på denne siden.

Mestring av kroniske helseutfordringer er en bærebjelke i pasientens helsevesen. På mestring.no finnes en praktisk håndbok i for mestringstreff. Et slikt treff kan være et ledd i samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen, og et treffpunkt med generell mestring som tema kan kombineres med diagnosespesifikk tilnærming for enkeltdeltakere eller mindre grupper. Ta gjerne kontakt med Lærings- og mestringssenteret i NLSH eller KE for en diskusjon om treff i din kommune.

Elektronisk individuell plan (IP) er et tema som har vært aktuelt i flere år. Sunnaas sykehus og Helseetaten i Oslo kommune har utarbeidet en rapport fra prosjektet "Min oversikt IP". Rapporten inneholder flere interessante perspektiver, og peker på mulige veier videre.

Pasient- og brukerombudene er en viktig ressurs for å realisere likeverdige helsetilbud til alle. Pasient- og brukerombudet i Oslo og Akershus Anne-Lise Kristensen har laget et godt foredrag om Pasient- og brukerrettigheter som ligger på nettstedet erfaringskompetanse.no. Dette kan anbefales for både pasienter og pårørende, og ikke minst helsepersonell og ledere i helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Informasjon om pasient- og brukerombudet i Nordland finner du her.

Kunnskap om styring, analyse og planlegging av helse- og omsorgstjenesten er viktig for både pasienter, pårørende, helsepersonell, politikere og andre interesserte. SSB, Helsedirektoratet, folkehelseinstituttet og Husbanken har gått sammen om å lage en ressursportal for å gjøre det enklere å finne frem til relevant kunnskap som kan benyttes i styring, analyse og planlegginganalyse og planlegging av helse- og omsorgstjenester. Her finnes relevant offentlig statistikk i brukervennlige visninger med informasjon og kildehenvisning, fag- og forskningsartikler med sammendrag og lenke til rapportene, relevant metode og veiledningsmateriell til  av sektoren, og lenker til en rekke relaterte nettsider.